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甲状腺功能亢进症诊疗规范

发布时间: 2015-01-09 11:18:04 作者: 来源: 点击数:

 

定义

  甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症;由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏,滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。

病因

  Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢。其中以Graves病最为常见,占所有甲亢的80%左右。

临床表现

  1.甲状腺毒症表现:易激动、烦躁失眠、心悸气短、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻,女性月经稀少。甲状腺毒症性周期性瘫痪。少数老年患者高代谢的症状不典型,相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少,称之“淡漠型甲亢”。

  2.甲状腺肿:弥漫性、对症性、地质不等、无压痛。

  3.眼征:单纯性突眼包括下述表现:(1)轻度突眼:突眼度不超过 18 mm;(2)Stellwag征:瞬目减少,双目炯炯发亮;(3) 上睑挛缩,睑裂增宽;(4)Graefe征 :双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,出现白色巩膜;(5)Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;(6)Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。甲状腺相关性眼病 (TAO):眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm),眼睑肿胀,结膜充血水肿,眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜 溃疡、全眼炎,甚至失明。眼眶CT发现眼外肌肿胀增粗。

辅助检查

  1.甲功:FT4、TT4高、TSH降低

  2.131I摄取率:总摄取量增加,摄取高峰前移

  3.TR-Ab:75%-95%患者阳性

  4.甲状腺放射性核素扫描:对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义

诊断

  甲亢诊断:(1)临床高代谢的症状和体征;(2)甲状腺肿大 (3)血清TT4、FT4增高,TSH减低。

  Graves病诊断:(1)临床甲亢症状和体征;(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可以无甲状腺肿大;(3)血清TSH浓度降低,甲状腺激素浓度升高;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;(6)TRAb或TSAb阳性。以上标准中,(1)~(3)项为诊断必备条件,(4)~(6)项为诊断辅助条件。

鉴别诊断

  1.甲状腺毒症病因鉴别:主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。

  2.甲亢的病因鉴别:GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80%、10%和5%左右。伴浸润性突眼、TR-Ab、胫前粘液性水肿等均支持GD的诊断。结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的诊断主要靠放射性核素扫描和甲状腺B超,GD的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强;结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均,增强和减弱区呈灶状分布;甲状腺自主高功能腺瘤仅在肿瘤区有核素浓集。

治疗

  一般治疗:注意休息,补充足够热量和营养,如糖、蛋白质和B族维生素。失眠、心悸可对症处理。

  甲亢的治疗主要采用以下3种方式:(1)抗甲状腺药物;(2)131 I治疗;(3)甲状腺次全切除手术。

并发症及处理

  1.甲状腺危象:常见诱因有感染、手术、创伤 、精神刺激等。临床表现:高热或过高热,大汗,心动过速(140次/min以上),烦躁,焦虑不安,谵妄,恶心 ,呕吐,腹泻,严重患者可有心力衰竭,休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。

  临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。

  治疗:

  (1)去除诱因

  (2)ATD:PTU 500-1000mg口服或胃管,后每次250mg、Q4h

  (3)β-受体拮抗剂:普萘洛尔60-80mg/d,每4小时1次

  (4)糖皮质激素:氢化可的松300mg首次静滴,后100mgQ8h

  (5)如上述治疗不满意,可腹膜透析、血液透析或血浆置换

  (6)降温

  (7)对症支持治疗

  2GO的治疗首先要区分病情程度。

  轻度GO病程一般呈自限性,不需要强化治疗,以局部治疗和控制甲亢为主,轻度GO是稳定的,一般不发展为中度和重度GO。

  中度和重度GO:(1)糖皮质激素;(2)眶放射治疗;(3)眶减压手术;(4)控制甲亢;(5)戒烟。

  3.甲亢性心脏病:心房颤动也是影响心脏功能的因素之一,甲亢患者中10%~15%发生心房颤动。甲亢患者发生心力衰竭时,30%~50%与心房颤动并存。

  治疗:(1)ATD治疗;(2)131 I治疗;(3) β-受体阻断剂:需要同时使用洋地黄制剂;(4)心房颤动可以被普萘洛尔和(或)洋地黄控制,控制甲亢后心房颤动仍持续存在,可以施行电转律。

Graves病入院标准

  1.已确诊该病,血常规WBC<3.0×10^9/L、N<1.5×10^9/L和(或)肝功ALT>80 U/L;

  2.合并甲亢性心脏病者;

  3.患者不能耐受长期服药及手术,拟行131碘治疗。

特殊危重体征

  1.甲状腺危象

  2.甲亢性心脏病

  3.浸润性突眼

  4.重度肝损害、粒细胞减少

出院标准

  药物治疗或131碘治疗后复查血常规、肝功无明显异常,生命体征平稳。

出院指导

  1.出院后7-10天携带门诊病历、出院小结到内分泌科门诊复诊,根据情况门诊老虎机送彩金网站大全给予开具检查单。

  2.复诊科室:内分泌科

  3.紧急就诊指症:四肢软瘫、高热、心悸、恶心、呕吐等及时紧急就诊。

  4.健康宣教:低碘饮食,注意休息,加强营养。2周内避免近距离接触儿童。半年内禁止妊娠。